I sintomi dell’ anoressia nervosa e gli aspetti che caratterizzano questo disturbo dell’alimentazione sono:
Secondo il manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM 5, 2014) esistono due tipologie di anoressia nervosa:
Il livello di gravità del disturbo viene valutato attraverso l’indice di massa corporeo o body mass index (BMI), che si calcola dividendo il peso (in chilogrammi) per il quadrato dell’altezza (in metri) e si suddivide in:
In un soggetto normopeso il BMI è compreso tra 18.5-24.8 Kg/ m², mentre in una persona sottopeso scende al di sotto di 18.5 Kg/m². In alcuni casi il disturbo può manifestarsi per un breve periodo di tempo (es. qualche mese), in altri può diventare stabile e durare qualche anno; nel 10-20% dei casi tende a cronicizzarsi.
L’esordio avviene durante l’adolescenza o nella prima età adulta quasi sempre dopo una dieta intrapresa con lo scopo di perdere qualche chilo di troppo o in seguito a un evento stressante. La persona solitamente viene condotta all’attenzione clinica dai familiari preoccupati per la marcata perdita di peso. Se sono le persone stesse che soffrono di anoressia nervosa a richiedere aiuto medico di solito avviene per il disagio relativo alle conseguenze somatiche e psicologiche del digiuno. Raramente una persona che soffre di anoressia nervosa appare preoccupata per il dimagrimento poiché tende a negare il problema.
Non è possibile identificare un solo fattore responsabile dell’insorgenza dell’anoressia nervosa, piuttosto è necessario considerare un insieme di fattori fisici, ambientali e di personalità:
L’anoressia nervosa danneggia in modo significativo sia la salute fisica che il funzionamento psicologico e sociale della persona che ne soffre.
Il semidigiuno dell’anoressia nervosa e le condotte di eliminazione talvolta associate a essa possono portare a condizioni mediche significative e potenzialmente pericolose per la vita. La compromissione nutrizionale associata all’anoressia nervosa influenza la maggior parte dei principali sistemi organici e può causare una varietà di disturbi fisiologici (amenorrea e anomalie dei parametri vitali). Le complicazioni mediche riguardano principalmente alterazioni nelle funzioni endocrine, cardiovascolari, gastrointestinali, ematologiche. In particolare, possono essere presenti: demineralizzazione ossea con osteopenia e osteoporosi (che aumentano il rischio di fratture), alterazioni cutanee, disturbi gastrointestinali, danni muscolari, letargia o eccesso di energia, ipotermia e ipotensione. Nei casi più gravi può subentrare la morte per problemi nella funzionalità cardiaca. La maggior parte delle complicazioni mediche, tuttavia, a eccezione della ridotta densità ossea, scompaiono una volta normalizzato il peso e dopo aver acquisito un corretto comportamento alimentare.
Nelle persone che soffrono di anoressia nervosa del tipo con abbuffate/condotte di eliminazione vi è un elevato tasso di impulsività che sfocia spesso nell’abuso di alcool o di altre sostanze.
Persone con anoressia nervosa possono utilizzare i farmaci in modo improprio (per esempio, manipolando il dosaggio) al fine di ottenere perdita di peso o di evitarne l’aumento.
Quando l’anoressia nervosa è all’esordio e la persona raggiunge gli obbiettivi che si è prefissata le sensazioni di forza, efficacia ed euforia sperimentate sono intense, questo rappresenta però il preludio del peggioramento. Quello che falsamente si sperimenta è un aumento della sensazione di controllo, facilmente applicabile al quantitativo di cibo che si decide di introdurre, ma anche al peso e alla forma corporea in quanto facilmente soddisfabile grazie ai continui comportamenti di check del corpo e del peso. Ciò che emerge a un’indagine più profonda è che il desiderio di controllo, in chi soffre di anoressia nervosa è spesso esteso a diversi aspetti della propria vita e applicato con maggior predilezione al peso, in quanto obbiettivo più facilmente misurabile e quindi maggiore può essere il senso di autoefficacia provato. Può capitare talvolta che i continui controlli in realtà suscitino nella persona che soffre di anoressia nervosa emozioni spiacevoli, pertanto tenderà a evitare qualsiasi tipo di controllo del peso e del corpo evitando non solo la bilancia, ma anche la propria immagine riflessa nello specchio. Il porsi degli obbiettivi e perseguire degli standard elevati, tipico delle personalità di tipo perfezionistico, sembra essere un processo cognitivo centrale nell’anoressia nervosa; si riscontra spesso una paura irrealistica dei propri errori, da cui consegue il bisogno di stabilire delle regole il più rigide e vincolanti possibili allo scopo di limitare l’errore e vivere in un illusorio senso di organizzazione e ordine. Il controllo si rivela pertanto come una strategia, un piano per gestire un dolore più profondo legato a una bassa autostima nucleare, che si può illusoriamente elevare soltanto attraverso il perseguimento di obbiettivi rigidi, e che a sua volta è connessa a una difficoltà legata alla sopportazione delle emozioni negative, ma anche alle difficoltà a livello relazionale.
L’ossessione per il cibo, il pensiero fisso e costante del cibo nella propria mente, può avere un’influenza sul tono emotivo specie in chi ha una particolare sensibilità verso le emozioni negative. Tristezza e senso di colpa sono emozioni che spesso vengono sperimentate e da cui si vorrebbe rifuggire ma che, nonostante tutto, con l’aumentare del sottopeso si fanno sempre più presenti. Il ritiro sociale si fa sempre più marcato proprio a causa delle difficoltà legate alla sfera alimentare tale per cui i momenti di condivisione, in cui si deve mangiare con altre persone, divengono scena principe da evitarsi mentre sempre più aumenta l’interesse e la dedizione per lo studio e per l’attività fisica. Succede così che il controllo diventa l’unico amico e al contempo il peggior nemico di chi soffre di anoressia nervosa.
Le caratteristiche emotive e organiche dell’anoressia nervosa non possono non far riflettere anche sugli aspetti legati alla vita della persona stessa che rischia non solo il decesso per deperimento, ma anche e spesso vede il suicidio come unica via di fuga. Per tali caratteristiche di gravità riportate anche dalle più recenti guide NICE, la prevenzione e anche un tempestivo intervento psicoterapico sono fondamentali per il miglioramento della qualità della vita.
I sintomi della bulimia nervosa comprendono forti preoccupazioni per la magrezza e la presenza di abbuffate seguite da inappropriate condotte compensatorie (una volta a settimana per almeno tre mesi) per prevenire l’aumento di peso (vomito autoindotto, rigida restrizione alimentare, abuso di lassativi e diuretici, eccessiva attività fisica) (DSM V, 2014). L’abbuffata è l’ingestione di un quantitativo di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone assumerebbe nello stesso lasso di tempo, avendo la sensazione di perdere il controllo mentre lo si fa (ovvero l’incapacità di astenersi dal mangiare o dallo smettere di mangiare una volta iniziato accompagnati talvolta da un senso di estraniamento). Inoltre nella persona che soffre di bulimia nervosa l’autostima è influenzata in misura eccessiva dalla forma e dal peso corporei.
Come riporta il più recente manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM 5, 2014), vi sono diversi livelli di gravità del disturbo che fanno riferimento alla frequenza di condotte compensatorie inappropriate messe in atto:
Le persone che soffrono di bulimia nervosa tipicamente sono nei limiti di peso normale o di sovrappeso (indice di massa corporea IMC>18.5 e <30). Le conseguenze della bulimia nervosa possono essere serie complicanze mediche: l’uso improprio di lassativi o diuretici, molto frequenti, possono causare gravi alterazioni elettrolitiche, complicanze renali e aritmie. Complicanze rare possono essere lacerazioni esofagee, rottura gastrica e, per chi abusa cronicamente di lassativi, sintomi gastrointestinali importanti, nonché in casi gravi il prolasso rettale. Nelle donne con bulimia nervosa sono spesso presenti irregolarità nel ciclo mestruale o talvolta amenorrea.
La bulimia di solito esordisce in adolescenza o nella prima età adulta. Le abbuffate iniziano in genere durante o dopo un periodo di restrizioni dietetiche, anche se molteplici eventi stressanti possono precipitare l’esordio del sintomo.
Molte persone con bulimia nervosa mettono in atto diversi metodi tesi a compensare le abbuffate: vomitare è quella più comune. Gli effetti più immediati del vomito comprendono la riduzione della sensazione di malessere fisico e la paura di aumentare di peso. In alcuni casi il vomito diventa un obiettivo in sé e la persona si abbufferà per poter vomitare oppure vomiterà anche dopo aver mangiato piccole quantità di cibo. In genere queste persone diventano esperte nell’autoindursi il vomito, arrivando a farlo anche a comando mediante l’uso delle dita o di altri strumenti per stimolare il riflesso faringeo. Altre condotte di eliminazione comprendono l’uso inappropriato di lassativi (enteroclismi) e diuretici. Anche l’attività fisica eccessiva può essere utilizzata per prevenire l’aumento di peso ed è considerata tale quando interferisce con altre importanti attività e quando le persone continuano a praticarla nonostante le precarie condizioni fisiche o altre complicazioni mediche.
I fattori di rischio (DSM V, 2014) per lo sviluppo della bulimia nervosa sono:
Per quanto riguarda il decorso della bulimia nervosa, la gravità dei disturbi copresenti predice un esito peggiore e a lungo termine del disturbo. Negli individui con bulimia nervosa vi è un’aumentata frequenza di sintomatologia depressiva (per es. bassa autostima) e di disturbi bipolari e depressivi che iniziano contemporaneamente, in seguito o talvolta anche precedentemente lo sviluppo della bulimia. Può esserci inoltre un’aumentata frequenza di disturbi d’ansia. Questi ultimi vanno frequentemente incontro a una remissione totale in seguito a un trattamento efficace. Spesso le persone con bulimia nervosa fanno uso di sostanze e alcol nel tentativo di controllare l’appetito e il peso. Una percentuale persistente di persone che soffrono di questo disturbo mostrano anche caratteristiche di personalità che soddisfano i criteri per uno o più disturbi di personalità con maggiore frequenza per il disturbo borderline di personalità.
Da un punto di vista psicologico la presenza di bulimia nervosa ha spesso effetti negativi sull’umore (es. tristezza, depressione e sensi di colpa) e sulla propria autostima. Chi soffre di questo disturbo evita le situazioni sociali, soprattutto quando comportano lo stare a tavola con altre persone; inoltre, possono presentarsi difficoltà di concentrazione sul lavoro, frequenti discussioni in famiglia e problemi di coppia, con pesanti conseguenze sull’immagine di sé e sulla autostima.
Esistono, inoltre, delle caratteristiche specifiche di personalità che si riscontrano nei pazienti affetti da tale disturbo dell’alimentazione. Questi aspetti di personalità vengono considerati come fattori di vulnerabilità individuale in quanto coloro che ne sono portatori sono più esposti di altri a sviluppare bulimia nervosa:
Gli individui con bulimia nervosa tipicamente si vergognano dei loro problemi con l’alimentazione e tentano di nascondere i sintomi. Inoltre danno molta importanza al peso e alle forme corporee: presentano un intenso desiderio di perdere peso, che le porta a pensare costantemente alla dieta e al cibo e a mettere in atto dei comportamenti di compenso (es. vomito provocato volontariamente, uso improprio di lassativi e diuretici, eccessivo esercizio fisico, uso di farmaci anoressizzanti) o di restrizione alimentare (es. saltare i pasti). Il peso e le forme corporee, per chi è affetto da tale disturbo, rappresentano i fattori principali su cui viene basata la propria autostima.
Le abbuffate avvengono generalmente in solitudine e continuano finché l’individuo non si sente sgradevolmente o dolorosamente pieno (“Mi sento pieno da star male”). Chi si abbuffa, generalmente, non mangia con tranquillità, ma ingoia grandi quantità di cibo di ogni tipo (es. biscotti, patatine, salumi, caramelle, dolci), molto in fretta e senza piacere; durante o immediatamente dopo ogni abbuffata può comparire un forte senso di colpa. L’antecedente più comune a un’abbuffata è un’emozione negativa. Altri fattori scatenanti sono condizioni interpersonali stressanti, restrizione dietetica, emozioni negative correlate al peso, alle forme del corpo e al cibo. Le abbuffate hanno spesso la funzione di minimizzare o attenuare nel breve tempo i fattori che hanno scatenato l’abbuffata, ma l’autosvalutazione e l’angoscia conseguenti, all’interno di un circolo vizioso, non fanno altro che perpetrare il disturbo.
La caratteristica principale del disturbo da binge eating (o disturbo da alimentazione incontrollata), come riportato dall’ultima e più recente versione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM 5), sono i ricorrenti episodi di abbuffata, che devono verificarsi mediamente almeno una volta a settimana per 3 mesi.
Un “episodio di abbuffata” nel disturbo da binge eating è definito come “mangiare in un determinato periodo di tempo una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili”. Un episodio di eccessivo consumo di cibo da binge eating deve essere accompagnato dalla sensazione di perdere il controllo per essere considerato un episodio di abbuffata. Questi episodi di abbuffata devono essere caratterizzati da un marcato disagio. Inoltre queste abbuffate nel binge eating sono caratterizzate dai seguenti aspetti:
Nel binge eating la gravità viene valutata in base alla frequenza degli episodi di abbuffata:
Il disturbo da binge eating si verifica in individui normopeso/sovrappeso e obesi. Nel binge eating le abbuffate non vengono seguite da pratiche di eliminazione o compensazione come vomito o purghe; chi ne è affetto da molto tempo o in maniera grave è inevitabile che vada incontro a sovrappeso o a obesità. Al di là del disagio psichico al quale va incontro la persona affetta da binge eating, la condizione di obesità o sovrappeso al quale può andare incontro comporterà anche disturbi di tipo cardiologici, respiratori, etc. tipici dell’obesità.
Il disturbo da binge eating inizia tipicamente nell’adolescenza o nella prima età adulta, ma può iniziare anche in tarda età adulta. Chi ne è affetto giunge all’attenzione del clinico solitamente più tardi rispetto agli individui con bulimia nervosa e anoressia nervosa in quanto spesso non si associa a queste condotte un disagio emotivo e come primo intervento ciò che viene richiesto è solitamente una dieta dopo le numerose e spesso fallimentari diete fai da te.
Il disturbo da binge eating sembra essere ricorrente nelle famiglie, il che può riflettere influenze genetiche. Vi sono diversi studi sui fattori di rischio e sui fattori scatenanti le abbuffate, ma nessuno offre risposte completamente esaurienti; va sottolineato comunque il fatto che oltre a fattori genetici, paiono coinvolti anche fattori di tipo neuroendocrino, evolutivo-attaccamentali e di tipo sociale. Sembrerebbero rivestire un ruolo centrale le difficili esperienze di vita infantili, la presenza di disturbi depressivi nei genitori, la tendenza all’obesità e la ripetuta esposizione a commenti negativi riguardo la forma, il peso e la modalità di alimentazione.
I soggetti affetti da binge eating si alimentano in modo diverso rispetto a pazienti obesi e/o bulimici: è l’atteggiamento di fronte al cibo che è differente in questi pazienti. Il cibo è per loro un alleato scomodo, capace di consolare nei momenti più tristi o di gratificare in quelli di gioia, che lascia però dietro sé il senso di colpa dell’abbuffata e uno spiacevole residuo di chili superflui. Il paziente affetto da binge eating vorrebbe abbuffarsi, ma non subirne gli sgradevoli effetti sul proprio corpo/peso. Una caratteristica peculiare del soggetto affetto da binge eating è rappresentata dal comportamento dopo l’abbuffata: il soggetto non assume un atteggiamento attivo, teso a ripristinare lo stato antecedente, ma prevale la passività, lo sconforto e il senso di ineluttabilità del proprio destino. Non c’è quasi mai un tentativo di rimediare all’accaduto che vada oltre ai “buoni propositi”, destinati a essere regolarmente disattesi. Questo atteggiamento si avvicina più all’atteggiamento di un paziente depresso rispetto a uno affetto da disturbi dell’alimentazione.
Spesso emerge che i soggetti affetti da disturbo da alimentazione incontrollata manifestano un maggior livello di ansia e di depressione, nonché una maggiore insoddisfazione per il proprio corpo rispetto a persone che non sono soffrono di binge eating.
Nei pazienti con binge eating spesso le diete incongrue o il loro fallimento rappresentano l’evento che scatena un’abbuffata; in questo caso però sono le emozioni negative legate alla privazione del piacere del cibo o alla constatazione della difficoltà a dimagrire a indurre a eccedere nell’alimentazione. L’intolleranza alle emozioni negative è sicuramente un costrutto psicopatologico importante nel disturbo da binge eating. Talvolta però i pazienti binge eater riferiscono di compiere abbuffate anche in seguito a emozioni positive. L’incapacità di gestire le sensazioni/emozioni porta a eccedere nell’alimentazione incontrollata. Le abbuffate diventano così la risposta finale comune a emozioni differenti, a momenti ed eventi più disparati, capaci di placare così ogni disagio: le proprie emozioni, convinzioni disfunzionali, l’incapacità di riconoscere gli stati interni e differenziare le sensazioni fisiche dalle emozioni.
© 2020. Alessia Perez - Psicologa Psicoterapeuta